Fiche de renseignement - bénéficiaire

* Saisies obligatoires

Civilité :

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Adresse :

CP : Ville :

Date de naissance : jj/mm/aaaa

Code portier : Etage :

Type de logement : Jardin :

Protection habitat : Si autre :

Animaux :

Options

Détecteur de chute :

Boite à clés :

Numéro de téléphone des appelants extérieurs (surcoût selon opérateur) :
N°1 : N°2 : N°3 : N°4 : N°5 :

 

Fiche de renseignement - co-bénéficiaire

Nom :

Prénom :

Date de naissance : jj/mm/aaaa

Qualité :

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Fiche de renseignement - santé bénéficiaire

* Saisies obligatoires

Vue : Ouie :

Elocution : Mobilité :

Médecin traitant

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP: Ville:

Téléphone cabinet :

Téléphone portable :

Téléphone domicile :

Condition de santé (texte libre)

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Fiche de renseignement - intervenenant

* Saisies obligatoires


Les intervenants (famille, voisin, amis) sont à saisir par ordre de priorité d’appel en cas de besoin du bénéficiaire.

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP: Ville:

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Qualité :

Temps de trajet :

Dépositaire des clés : oui / non

Année de naissance : aaaa

Renseigner intervenant suivant

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP : Ville :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Qualité :

Temps de trajet :

Souhaite être prévenu à chaque intervention : oui / non

Dépositaire des clés : oui / non

Année de naissance : aaaa

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Fiche de renseignement - intervenenant domicile

* Saisies obligatoires


Les intervenants à domicile ( aide à domicile, infirmière ...).

Qualité :

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP : Ville :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Dépositaire des clés : oui / non

Renseigner intervenant suivant

Qualité :

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP : Ville :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Téléphone : qualification du n° :

Dépositaire des clés : oui / non

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Fiche de renseignement - Observations diverses

* Saisies obligatoires

Nom :

Prénom :

certifie l’exactitude des renseignements fournis, je m’engage à informer Technipro de tout changement concernant ma situation, et si cela n’était fait, le dégage de toute responsabilité. Je donne mon accord à Technipro pour saisir en informatique les données me concernant. Je suis avisé(e) que la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, me garantit un droit d’accès et de rectification de ces données auprès de Technipro.
Déclare que Technipro ne pourra être tenue responsable des conséquences matérielles qu’entraîneraient une intervention en vue de lui porter aide et assistance.

Fait à :

Le :


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