Technipro, téléassistance aux personnes agées, dépendantes, isolées et handicapées - aide au maintien à domicile des séniors - Présentation de la société et des services à la personne

Civilité :

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Adresse :

CP : Ville :

Date de naissance : jj/mm/aaaa

Code portier : Etage :

Type de logement : Jardin :

Protection habitat : Si autre :

Animaux :

Options

Détecteur de chute :

Boite à clés :

Numéro de téléphone des appelants extérieurs (surcoût selon opérateur) :
N°1 : N°2 : N°3 : N°4 : N°5 :

Fiche de renseignement - co-bénéficiaire

Nom :

Prénom :

Date de naissance : jj/mm/aaaa

Qualité :

Fiche de renseignement - santé bénéficiaire

Vue : Ouie :

Elocution : Mobilité :

Médecin traitant

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP: Ville:

Téléphone cabinet :

Téléphone portable :

Téléphone domicile :

Condition de santé (texte libre)

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Les intervenants (famille, voisin, amis) sont à saisir par ordre de priorité d’appel en cas de besoin du bénéficiaire.

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP: Ville:

Téléphone : qualification du n° :

Qualité :

Temps de trajet :

Dépositaire des clés : oui / non

Année de naissance : aaaa

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP : Ville :

Téléphone : qualification du n° :

Qualité :

Temps de trajet :

Souhaite être prévenu à chaque intervention : oui / non

Dépositaire des clés : oui / non

Année de naissance : aaaa

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Fiche de renseignement - intervenenant domicile

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP : Ville :

Téléphone : qualification du n° :

Qualité :

Temps de trajet :

Souhaite être prévenu à chaque intervention : oui / non

Dépositaire des clés : oui / non

Année de naissance : aaaa

Nom :

Prénom :

Adresse :

CP : Ville :

Téléphone : qualification du n° :

Qualité :

Temps de trajet :

Souhaite être prévenu à chaque intervention : oui / non

Dépositaire des clés : oui / non

Année de naissance : aaaa

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Fiche de renseignement - Observations diverses

Nom :

Prénom :

certifie l’exactitude des renseignements fournis, je m’engage à informer Technipro de tout changement concernant ma situation, et si cela n’était fait, le dégage de toute responsabilité. Je donne mon accord à Technipro pour saisir en informatique les données me concernant. Je suis avisé(e) que la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, me garantit un droit d’accès et de rectification de ces données auprès de Technipro.
Déclare que Technipro ne pourra être tenue responsable des conséquences matérielles qu’entraîneraient une intervention en vue de lui porter aide et assistance.

Fait à :

Le :

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